ANTİK ÇAĞLARDAN MODERN ZAMANLARA: SAVAŞ ve NÖROLOJİ

Savaşın Kadim Zamanlardan Günümüze Evrimi ve Sinir Bilimine Odaklanan Hekimlerin Tarih Boyunca Savaşın Dehşetiyle Nasıl Cesurca ve Akıllıca Başa Çıkmaya Çalıştıklarının Bir Kısa Özeti

Orjinal Basım: War Neurology // Neurology and War: From Antiquity to Modern Times // 2016 Frontiers of Neurology and Neuroscience-Vol 38 //Editors: Laurent Tatu & Julien Bogousslavsky

Editör Sunumu

Ugur B.Tezgel

İlk insanlardan günümüze kadar, aklın akıldışılıkla, yaralama ve öldürmenin hemen her türlüsünün ise hayat kurtarmakla aynı zaman ve mekanda buluştuğu bir insanlık gerçeğidir savaş.

Birinci Dünya Savaşı'nda madalya kazanmış cesur bir asker olan fakat cephelerde yaşadığı dehşet verici deneyimlerin etkisiyle, özellikle savaşın anlamsızlığı ve kayıpların trajik doğasını eleştiren şiirleri ve savaş karşıtı görüşleriyle tanınan İngiliz şair Siegfried Loraine Sassoon’un Siperlerde İntihar¹ adlı şiirinde geçen sahneyi hatırlatmak isterim.

‘‘Basit bir asker çocuk tanırdım. Hayata boş bir neşe içinde sırıtan. Yalnız başıma karanlıkta mışıl mışıl uyudum ve tarla kuşu erkenden ıslık çaldı. Kış siperlerinde, korkak ve asık suratlı, bitlerle ve rom yoksunluğu ile; Beynine bir kurşun sıktı!

Bir daha kimse ondan bahsetmedi. Siz kendini beğenmiş kalabalıklar, Askerler geçerken tezahürat yapanlar; Eve saklan ve dua et, asla öğrenmemek için; Gençliğin ve kahkahaların gittiği cehennemi.’’

Sassoon’un bu şiirini ilk okuduğumda neden kalbine değil ama beynine tek bir kurşun sıkarak intihar etti diye sorduğumu hatırlıyorum.

Asırlar boyunca insan bilincinin metabolik görevi vücuda kan pompalamak olan kalpte saklanmış ruhla ilgili olduğuna inanılırdı. Kafatasının içerisindeki milyarlarca nöronun trilyonlarca elektro-kimyasal bağlar kurmasıyla oluşan bir biyolojik mekanizmanın doğal sonucu olduğuna dair yaygın kabül ekseriyetle pozitif bilimlerin tarih sahnesini ele geçirmesinden bu yana insan anatomisi, metabolizması ve sinir sistemine bakışın değişmesi sayesinde yani beynin kalbin yerine geçmesi ile mümkün olmuştur. Öte yandan bügün hala daha bilimlerin ve bilim felsefesinin en çetrefilli sorunudur bilincin mutlak determinist bir açıklamasının yapılamaması.

Fakat daha İsa’dan önce 1700’lerde ‘Soma’yı merak eden, kafatası bölgesine alınan darbeler ve oluşan hasar ile hem vücudun diğer bölgelerinde ortaya çıkan hastalıklara kadim yöntemlerle tedavi geliştirmeye çalışırken hem de psikolojik ve bilişsel arızalar ile beyin ve sinir sistemi yaralanmaları arasında ilişkiler kurmaya çalışanlar vardı.

Birazdan

Egemen Tanik

çevirisiyle okuyacağınız makale, savaşın antik çağlardan modern zamanlara geçirdiği evrime paralel olarak insanın sinir sistemi üzerinde neden olduğu nörolojik bozukluklar ile psikolojik travmalar karşısında tebabetin de savaş ile birlikte nasıl geliştiğini ve en kadim yöntemlerden modern dönemin tedavilerine kadar, savaşın bireyler üzerindeki trajik etkileri ile asırlardır nasıl başa çıkılmaya çalışıldığına dair örneklerin bir değerlendirmesi.

Perugia Üniversitesi ve Palermo Üniversitesi Nöroloji Anabilim dalı mensupları Dr. Maurizio Paciaroni ve Dr. Valentina Arnao, özellikle teknolojinin günümüze nazaran oldukça ilkel sayılabileceği dönemlerde Beyin, Omurilik ve Periferik sinir yaralanmalarına karşı geliştirilen tedavi yöntemlerini özetlemekle kalmıyor, milattan önce 1400’lerde ortaya çıkmış olan biyo-terörizmin Erken Modern döneme kadar (18.yy) olan seyrinin kısa bir özetini de sunuyorlar. Dahası Travma Sonrası Stres Bozukluğunun antik kaynaklardan Orta Çağ’a kadar izini de sürüyorlar.

Elbette günümüzün silah teknolojileri gibi tıbbi yöntemleri de oldukça gelişkindir. Bununla birlikte savaşların acımasızlığını çoğu insan bugün evlerinin sıcak köşelerinden izlemektedir. Özellikle Ortadoğu ve Ukrayna’da süregiden savaşları takip ederken, yaralanarak savaş dışı kalan personellerden tutun, ölen veya ağır yaralanan sivil ve silahsız insanların görüntüleri karşısında çaresiz birer seyirci durumundalar.

Bununla birlikte sosyal medyalardan sürekli bir bombardıman halinde bu görüntülere maruz kalmak suretiyle savaşın trajedisi ve insan bedeni üzerindeki travmatik etkilerine karşı bir tür kitlesel duyarsızlaşmanın da tıpkı savaşın kendisi gibi artık hakikat olduğunun farkında olmalıyız.

Bu makaleyi okuduktan sonra bir nefes alıp savaş bölgelerinde canını tehlikeye atarak çalışan doktorlar ve sağlık görevlilerini düşünmenizi tavsiye ederim. Mesela kapısının önüne mavi ceset torbalarıyla çocuk cesetlerinin bırakıldığı Gazze’de Şifa hastahanesi çalışanlarını. Eğer onların gözünden bir nebze olsun bakabilirseniz, insanlık tarihi kadar eski bir gerçeğimiz olan savaşların aslında insan olmakla yetinememenin köklü trajedisi oluşunu zihninizde bir nebze olsun tartabilirsiniz.

Sassoon’un beynine sıkarak intihar eden genç askerinin yanında rahmetli Ferhan Şensoy’un savaş yüksek oktanlı gayet boktan bir şeydir piyesini bir kez daha, ama bu kez gülmek için değil, düşünebilirsiniz.

***

'‘... Miğferin takviyeleriyle şakağa vurdu; tunç miğfer direndi, ama atılan bu uç kemiği kırdı, her şeyin içindeki beyin pul pul oldu...' (XX, 397-400) ‘‘

Akhilleus 'İlyada'da Demoleon'u bu şekilde delici bir beyin hasarıyla öldürür.

‘'... Savaş alanının ne kadar büyük ve çeşitli bir deneyim olduğunu ve iyi cerrahlar yetiştirmede savaşçıların kanının ne kadar verimli olduğunu size tekrar hatırlatmak isterim.'‘

Hieronymous Brunschwig (16. yüzyıl)

Antik çağda savaşçılar düşmanlarını yenmek için onların kafalarına vurmaya odaklanırlardı. Kafatası bölgesi, eski insanların henüz içeriğinin ve kalpte yer aldığı varsayılan 'zihinsel' işlevlerin değerini bilmediği bir dönemde sembolikti. Dahası, savaş doğrudandı, askerler korunaklı savaş alanlarında birbirleriyle yüzleşmek zorundaydı. Bu durum, yeterli tedavi ya da bakım uygulanmayan çok sayıda travmatik beyin yaralanmasına yol açmıştır.

Tarih öncesi çağlarda baltalar, basit sopalar, taş aletler, tahta mızraklar, kaba sapanlar, yaylar ve oklar savaş aletleriydi. Öyle ki, İspanya'da M.Ö. 10.000-5.000 yıllarına tarihlenen yayla savaşan erkekleri tasvir eden mağara resimleri keşfedilmiştir². Kafataslarını korumak için M.Ö. 23. yüzyılda Akadlar/Sümerler, M.Ö. 17. yüzyılda Miken Yunanlılar ve M.Ö. 900 civarında Asurlular tarafından miğfer giyildiği bildirilmiştir. Daha sonraları Romalı lejyonerler cassis adı verilen bir tür miğfer giymişlerdir.

Cassis

Kuvvetli silahların geliştirilmesine yanıt olarak miğfer yapımında daha dayanıklı malzemeler kullanılmaya başlandı. Antik dönemde ilk olarak deri ve pirinçten yapılan miğferler daha sonra bronzdan yapılmaya başlanmıştır. Sonrasında kafayı kılıç, havada uçuşan oklar ve atış hızı düşük tüfeklerle yapılan kesici darbelerden daha iyi korumak için birçok toplumda miğferler tamamen dövme çelikten yapılmıştır.

14. yüzyılda uzun yayın icadıyla savaşlar büyük bir değişim geçirdi ve daha sonra 16. yüzyılda ateşli silahların üretimi savaşları dönüştürdü. Aslında, bu yüzyıllar boyunca savaş ölümleri ve hastalıklar %29,7'den %41'e çıkmıştır. Ayrıca, 17. yüzyılın başlarında ateşli silahlar için mermi kovanları, fitilli ve çarklı ateşleme düzenekleri icat edilmiştir. Bununla birlikte, başlıkların daha henüz düşmanı diğer askerlerden ayırt etmek için kullanıldığı göz önüne alındığında, 1670'ten sonra miğfer kullanımı azaldı.

Yunan döneminde göğüs, kol ve bacak zırhları askerin sınıfına bağlı olarak sert deri ya da hafif metalden yapılırdı. Bu zırhlar hareketlilik ve hız için tasarlanmıştı. Daha sonra, Roma döneminde, 1. ve 2. yüzyıllardaki lejyonerler çeşitli zırh türleri kullanmışlardır. Bazıları zincir zırh giyerken, diğerleri lorica segmentata ve katmanlı şerit zırh da dahil olmak üzere pullu zırh giyiyordu.

Lorica Segmentata

Ortaçağ Avrupa'sında (6.-16. yüzyıllar) giyilen ilk metal zırh türlerinden biri, birçok küçük metal halkanın birleştirilmesiyle yapılan esnek bir zırh olan zincir zırhtı. Nispeten ucuz, onarımı kolay ve kılıç ve diğer kesici silahları engellemede etkili olduğu için yaygın olarak kullanılmıştır.³

Yüzyıllar boyunca yaşanan bu değişiklikler, travmatik beyin yaralanmalarının görülme oranlarında ve bunlarla ilgili tedavilerde de değişikliklere yol açmıştır.

Travmatik Beyin Yaralanmaları

Beyin yaralanmalarına ilişkin ilk yazılı kanıtlar yaklaşık 5.000 yıl önce Mısır papirüslerinde belgelenmiştir. Mısır papirüslerinden yedisi tıbbi açıdan ilgi çekicidir, ancak sadece Edwin Smith Cerrahi Papirüsü beyin yaralanmalarının tedavi tarihinin anlaşılmasına önemli bir katkı sağlamaktadır.

M.Ö. 17. yüzyıldan kalma, savaş cerrahisi üzerine bilinen en eski metin olan Edwin Smith Cerrahi Papirüsü, 1862'de keşfedilmesinin ve 1930'da tercüme edilmesinin ardından, nöroanatomik yapıların ilk bilimsel tanımlarını sunmanın yanı sıra, kafatası hasarı ile vücudun diğer bölgelerinde ortaya çıkan bozukluklar arasındaki ilişkiyi tanımlayan bilinen ilk belgedir⁴

Aslında papirüs, beyin, meninges⁵, ve beyin omurilik sıvısının yanı sıra beynin kan dolaşımının ilk tanımlarını içermekte ve travmatik beyin hasarından kaynaklanan ezilmeleri detaylandırarak az çok ileri düzeyde bir kafa anatomisi bilgisini ortaya koymaktadır. Ayrıca, eski hekimler yaraları, kırıkları, bazal kafatası kırığı bulgularını ve ilişkili nörolojik veya iltihabi semptomları incelemiş ve yaralanma şekillerini seyirlerine göre sınıflandırmışlardır.⁶

Papirüste tanımlanan 48 vakanın 27'si kafa travmaları, 6'sı ise omurga travmaları ile ilgilidir. 27 kafa yaralanmasından dördü kafatasını açığa çıkaran derin kafa derisi yaraları, 11'i ise kafatası kırıklarıdır.

Horrax 1952'de şöyle yazmıştır⁷: “Günümüz terminolojisine göre sonuncu kümedeki kırıklar şu şekilde sınıflandırılabilir: iki bileşik doğrusal kırık; dört bileşik çökük kırık; dört bileşik parçalı kırık; ve bir dış yara olmaksızın parçalı kırık. Kafa travmasının semptom ve bulguları oldukça ayrıntılı olarak verilmiştir. Zayıf nabız ve ateş umutsuz yaralanmalarla ilişkilidir ve sağırlığın yanı sıra konuşma zorluğu da temporal bölge kırıklarında görülür’’

Başka bir örnek olarak aşağıda bir vaka tanımının çevirisini sunuyoruz :

Vaka No.2: Kafasında kemiğe kadar nüfuz eden bir yara ile ilgili talimatlar.

Muayene: Eğer [başında] kemiğe kadar işleyen [açık] bir yara olan bir adamı muayene edersen, elini onun üzerine koymalısın (ve) [yarayı] yoklamalısın. Eğer kafatasını [yaralanmamış, delinmemiş] bulursan...

Teşhis: Onun için şöyle demelisin: 'Başında bir yarık olan kimse. Tedavi edeceğim bir hastalık.

Tedavi: İlk gün yaranın üzerine taze et bağlamalı, iki parça keten sürmeli ve iyileşinceye kadar her gün yağ, bal ve kumaş tiftiği sürmelisin. Açıklama: Şöyle ki: “İki keten şeridi”, yaranın iki yanından birinin diğeriyle birleşmesini sağlamak amacıyla yaranın iki yanına yapıştırılan iki keten şeridi anlamına gelir.

Travmatik beyin yaralanmaları ile ilgili eski Mısır gizemlerinden biri de firavun Tutankamon'un ölümüydü. Tutankamon'un kalıntıları kafatasının arkasında bir deliğe rastlandığı için bazı tarihçiler genç kralın bir suikaste kurban gittiği sonucuna varmışlardı, ancak yapılan son testler deliğin mumyalama sırasında açıldığını ve büyük olasılıkla kırık bir bacağın neden olduğu kangrenden öldüğünü göstermektedir.

Daha sonra, İstanköylü Hipokrat (M.Ö. 460-370) 'Baş Yaralanmaları Üzerine' adlı eserinde yazdığı gibi, kafatası kaynaklı lezyonların tedavisinde öncü olmuştur⁸. Hipokrat, tüm eski Yunanlılar gibi, antik yaşamı derinden etkileyen sayısız askeri çatışma göz önüne alındığında, kafa travması ve önemine yabancı değildi. Homeros, Herodot ve Thucydides'in eserlerinde de yansıtıldığı gibi, kafa yaralarının özellikle tehlikeli olduğu ve bir kafa lezyonu hayli belirgin olduğunda, ölümün kaçınılmaz olduğu erken fark edilmiştir.⁹

Homeros'un eserlerinden de bildirilen 140 delici vücut yarasında ölüm oranının %75'in üzerinde olduğu tahmin edilmektedir.

Hipokrat, büyük olasılıkla Peloponez Savaşı (M.Ö. 431-404) sırasında antik Atina da dahil olmak üzere antik Yunanistan'ın çeşitli yerlerinde hekimlik yapmıştır. Hipokrat'ın çalışması, klasik antik dönemde yaşanan kafa yaralanmalarının boyutları hakkında müthiş bir bilgi kaynağıdır. Uzman hekim, klinik gözlemlere dayanarak kafatasının dış görünüşü ve düzgünlüğü hakkında doğru bir tanım vermektedir. Edwin Smith Cerrahi Papirüsü kafatası kırıklarını 'yarıklar' (doğrusal kırıklar) ve 'parçalanmalar' (parçalanmış ve belki de çökmüş kırıklar) olarak sınıflandırırken, Hipokrat bunları her biri ayrı ayrı tartışılan beş ana kategoriye ayırır.¹⁰¹¹

Missios ise bu kafatası lezyon tiplerini Withington'un bir operasının çevirisini izleyerek özetlemektedir:¹²

- Birinci tip ''çatlaklı kırıklı kemik ezilmeleri'' olarak tanımlanır ve doğrusal kafatası kırıklarıyla sonuçlanan yaralanmaları kapsar. Hipokrat bu yaralanmaların geniş bir yelpazede çeşitlilik gösterdiğini tanımlamış ve kırıkların boyut, kalınlık, mesafe ve kemiğe nüfuz etme derecesi (tam veya kısmi) açısından farklılık gösterebileceğini belirtmiştir.

- İkinci tip kafa yaralanması basit bir 'kırıksız kemik ezilmesidir'. Bu ezilmede kısmi ya da tam kemik kalınlığı söz konusu olabilir. Yüksek darbeli künt kafa travması vakalarında kırık görülmediğinde bu tür bir yaralanma olduğu varsayılmıştır.

- Üçüncü tip kafa travması 'çökmüş kafatası kırıkları' ile ayırt edilir ve yine yazar, çökmenin derinliği ve dahli olan kemiğin kapsamı açısından çeşitliliklerini tanımlar.

- Dördüncü tip kafa travması ''çukur kırıkları'' içerir. Bunlar, bir silahın kafatasına isabet etmesi ve kemik üzerinde Hipokrat'ın 'hedra' (´εδρα) adını verdiği bir girinti bırakmasıyla meydana gelir. Bu yaralanmalar her zaman hedra bölgesinde kemik ezilmesini içeriyordu ve bunlara bazen bir kırık eşlik ediyordu. Hedra'nın boyutu ve derinliği kullanılan silahın özelliklerine ve uygulanan güce bağlıydı. Bu yaralanmaları çökmüş kafatası kırıklarından ayırt etmek, çevreleyen kemiklerin bütünlüğüne bağlıydı.

- Beşinci tip kafa yaralanması 'uzak bölgelerdeki yaralanmaları' içerir. Hipokrat, bir kafa yaralanmasının yaradan farklı bir yerde meydana gelebileceğini kabul etmiş ve bu lezyonların hızlı bir şekilde tanımlanmasında salt gözlemin sınırlılığına dikkat çekmiştir.

Hipokrat'ın kafa yaralanmalarının cerrahi tedavisi için önerileri insizyon (kesi), yara incelemesi ve trepanasyonu (kafatasını cerrahi müdahale ile delme) içeriyordu. Kafatasındaki ezilmeler, çatlak kırıklar ve girintiler için kullanılan, ancak nadiren çökük kırıklar için kullanılan trepan'ı tanımlamıştır. Ancak daha sonra Celsus (M.Ö. 25-M.S. 50 civarı) çökük kırıklar için trepanasyondan yana olmuştur. Heliodorus (M.S. 100 civarı), bir kırık bölgesinin yakınında trepanasyonu önerirken, yaranın içine su damlatarak aletin soğutulmasını tavsiye etmiştir.

Daha önce antik savaş alanlarında bulunan kafatasları üzerinde yapılan paleo-patoloji (antik çağ hastalıkları bilimi) çalışmaları, Paleolitik ve Neolitik dönemlerde trepanasyonun kullanıldığına dair kanıtlar sunmuştur.

Ayrıca, M.Ö. 8000 yılına kadar trepanasyonun baş ağrısı, akıl hastalığı, epilepsi ve kafa travmalarını tedavi etmek için uygulandığı görülmektedir. Bu son bahsedilen durumda, trepanasyonun bir kırık, kemik parçaları veya şüpheli bir hematomun (kan toplanması, darbe veya başka nedenlerden dolayı dokuda kan birikmesi) neden olduğu beyin üzerindeki baskıyı hafifletmek için kullanıldığına inanılmaktadır.¹³

Paleopatolog Roy Moodie, antik bir kalenin yakınlarında yapılan kazılarda çıkarılan çok sayıda trepanize ( kafatasını delme işlemi) edilmiş Perulunun kafatasları üzerinde yaptığı incelemede, bu uygulamanın büyük olasılıkla çeşitli kıtalarda savaş yaralanmalarının tedavisinde kullanıldığı sonucuna varmıştır.¹⁴ Operasyon sırasında hastaların anestezi altında mı, koma halinde mi yoksa büyük acıya dayanacak şekilde şartlandırılmış mı oldukları bilinmemektedir. Olası anestezikler kakao yaprakları ve chicha (fermente mısır) olarak hazırlanan alkol olabilir. Buna ek olarak, skopolamin, hiyosiyamik asit ve atropin de dahil olmak üzere belladonna (güzel avrat otu) ailesinden bölgesel olarak etkili ilaçlar muhtemelen başa uygulanmıştır. Enfeksiyonlar cıva tuzları, arsenik, bakır sülfat veya sinnamik asit (tarçın ağacından elde edilen bir asit) bakımından zengin maddeler kullanılarak önlenirken, kanama Peru And Dağlarına özgü bir bitki olan Pumaca'da bulunan tanik asit kullanılarak durdurulmuştur.

Galen (M.S. 129-199), gladyatörlerin savaş yaralanmalarının tedavisindeki engin deneyimiyle, trepanasyon uygulamasını tanımlamış, basıncı azaltmak ve ağrıyı azaltmak için kafatası kırıklarında uygulamayı önermiştir¹⁵. Galen'in zamanında, hekimin donanımına birçok başka alet eklenmiş ve trepanasyon tekniği daha da gelişmiştir. Galen, bazıları dural yaralanma tehlikesini en aza indirmek için tasarlanmış muhafazalı matkaplar olan çeşitli trepanların kullanımını tarif etmiştir . Galen, Hipokrat'ın kafa travması tanımını ve bunu beş farklı türe ayıran sınıflandırmasından haberdardı ve bunları kabul ediyordu. Aslında, 'Baş Yaralanmaları Üzerine' adlı çalışmadan Galen'in günümüze ulaşan üç eserinde bahsedilmektedir: 'De methodo medendi libri', 'Hippocratislibrum de officina medici commentarii' ve 'Hippocratislibrum primum epidemiarum'.

Roma savaşında yaralar çoğunlukla kesici silahlarla açılırdı. Romalı askerler elbette kafa travmaları yaşamışlardır, ancak sarsıcı yaralanmaların görülme sıklığı hem savaşta kullanılan silah türleri hem de düzenli miğfer kullanımı nedeniyle sınırlı kalmıştır.¹⁶

Orta Çağ boyunca (M.S. 476-1453), bazıları 100 yıla kadar süren sık savaş ve muharebeler gerçekleşmiştir. Salernolu Roger (yaklaşık 1170) baş cerrahisi hakkında yazan ilk Avrupalıdır. Dura hasarının ağrı, kusma, ateş ve konjonktival enjeksiyona neden olduğunu, pia hasarının ise felç, uyuşukluk, titreme, nöbetler, zayıflamış bir bilinç durumu ve konuşma bozukluklarına yol açtığını öne süren Berengaria da Carpi'nin (1465-1527 civarı) çalışmalarına kadar 15. yüzyılda kafa yaralanmalarının tedavisinde çok az ilerleme kaydedildi, çünkü belli ki beyin de işin içindeydi. Bu dönemde, berber-cerrahlar savaş alanında yaralı askerlerle ilgilenerek becerilerini geliştirdiler. Aslında, ameliyatlardan hekimlerin değil berberlerin sorumlu olması alışılmadık bir durum değildi.¹⁷ Bu bağlamda, Fransız askeri 'berber cerrah' Ambroise Paré (1510-1590), üniversiteye hiç gitmeden kafa yaralanmalarına ilişkin birçok vaka raporu hazırlamıştır.

17'nci yüzyılın ikinci yarısında Johann Schulthes (1595-1645), kraniyotomilerin (kafatasının cerrahi olarak açılması) nasıl yapılması gerektiğini Otuz Yıl Savaşları'nda (1618-1648) elde ettiği deneyimlere dayanarak göstermiştir. Bu dönemde, kafa travması sonrası bası ve iltihaplanmayı önlemek için de trefinasyon (cerrahi kafatası delme işleminin bir diğer adı) yapılmıştır.

Richard Wiseman (1621-1675) İngiliz, İspanyol ve Hollanda ordularında askeri cerrah olarak çalışmış ve savaş yaralanmalarını tedavi etme konusunda büyük deneyim kazanmıştır. Epidural (dış beyin zarı ile ilgili anlamına gelen veya oraya yapılan müdahaleleri niteleyen bir sıfat) hematomları çıkarmış ancak subdural (alt beyin zarı ile ilgili anlamına gelen veya oraya yapılan müdahaleleri niteleyen bir sıfat) hematomları boşaltmak için duranın kesilmesini önermiştir, ancak meninksler (beyin ve omurilik zarları) ateşli silahla delindiğinde hastanın hayatta kalma ihtimalinin düşük olduğunu düşünmüştür.

18. yüzyılda, savaş sırasında ateşli silah yaralanmaları yaygındı ve birçok kişi tarafından barutta bulunan kükürt, güherçile ve odun kömürü nedeniyle bu yaralanmaların zehirli olduğu düşünülüyordu; bu tez daha sonra travma sonrası üç sendrom (sarsıntı, oyuk ve iltihaplar) sınıflandıran Benjamin Bell (1749-1806) tarafından reddedildi. Sonuç olarak, antik çağlardan modern çağa kadar, cerrahların becerileri savaş alanında oldukça rağbet görmüş ve bu 'eğitim' sonunda özellikle travmatik beyin yaralanması olmak üzere cerrahide ilerlemelere yol açmıştır.

Omurilik Yaralanmaları

Omurilik yaralanmasının yıkıcı etkileri Edwin Smith papirüsünde ve Homeros'un 'Odysseia'sında çok iyi tarif edilmiştir: 'Elpenor ... çatıdan düşerek boynunu kırdı ... ve ruhu Hades'e gitti'¹⁸

Edwin Smith papirüsü omurga cerrahisi tekniklerini tarif etse de belge omurilik yaralanmalarını açıkça yüzyıllar boyunca hakim olan bir dogma olan 'tedavi edilmemesi gereken bir hastalık' olarak görmektedir.¹⁹ Papirüste altı omurga yaralanması vakası anlatılmaktadır. Vakalar, farklı omurga yaralanmalarının belirti ve semptomlarının son derece doğru tanımlarını içermektedir. Papirüs ayrıca priapizm, idrar tutamama ve abdominal distansiyon dahil olmak üzere omurilik yaralanmasında otonomik işlev bozukluğunun bilinen ilk tanımlarını da detaylandırmaktadır. Papirüste tanımlanan vakaların ağırlıklı olarak savaşlar veya inşaat işleri sırasında yaralanan hastalarla ilgili olduğu düşünülmektedir.

Eski Mısırlı cerrahlar omurilik yaralanmalarını üç geniş kategoride sınıflandırmıştır:

1 Tedavi edebileceğim bir rahatsızlık (lehte vakalar).

2 Mücadele edebileceğim bir rahatsızlık (iyileşmesi mümkün olan vakalar).

3 Tedavi edilmemesi gereken bir rahatsızlık (umutsuz vakalar).

Burada, papirüste geçen bir başka vakanın çevirisini sunuyoruz:²⁰

Vaka No. 33: Omurilik yaralanması ve beyin zedelenmesiyle birlikte servikal açık kırık

Başlık: Boynunun arkasında ezilmiş bir omurla ilgili tedavi talimatları.

Muayene: Boynunun arkasında ezilmiş bir omuru olan bir adamı muayene ederseniz ve onu bir omurun diğerinin içine girdiği ve hastanın sersemlemiş olduğunu ve konuşmadığını görürseniz. Baş aşağı düşmesi omurlardan birinin diğerinin içine girmesine neden olmuştur ve bu nedenle hem kollarını hem de bacaklarını kullanamadığını görürsünüz.

Teşhis: O takdirde onun hakkında şöyle demeniz gerekir: “Boynunun arka tarafında bir omur ezilmiş, kollarını ve bacaklarını fark edemiyor ve baygınlık geçiriyorsa, bu iyileşmesi mümkün olmayan bir hastalıktır.

Açıklama A: “Boynunun arkasındaki omurun ezilmesi” hakkında şöyle der: “Boynunun arkasındaki omurlardan birinin diğerinin içine girmesi, ileri geri hareket etmeden birinin diğerinin içine geçmesidir.

Açıklama B: “‘Baş aşağı düşmesi, bir omurun diğerinin içine girmesine sebep oldu’ sözüne gelince, bu sözün anlamı şudur: ‘Baş aşağı düşmesi, kafasının kemeri üzerine, ensesindeki bir omurun diğerinin içine girmesine sebep oldu’.

Klasik çağda omurilik yaralanmasına ilişkin ilk atıflar Homeros'a aittir; Homeros, İlyada adlı eserinde, ilki Aşil'in neden olduğu, savaşa bağlı iki omurilik yaralanması vakasını anlatmaktadır.Hipokrat omurların yerinden çıkmasının doğasını ve bunun uzuvların felç olmasıyla ilişkisini ele almış, ancak omuriliğin önemini tam olarak kavrayamamıştır. Bununla birlikte, omurilikteki bir kesintinin hem felce hem de yaralanma seviyesinin altında duyu kaybına neden olduğunu deneysel olarak kanıtlayan öncü deneyleriyle bu konuda öncülük eden Galen olmuştur.

Büyük orduların kurulmaya başlaması, omurga yaralanmalarının çoğunun delici yaralanmalar olması nedeniyle sivil ve askeri cerrahların ayrılmasına yol açtı. Cerrahlar arasındaki bu bölünme, omurilik yaralanmalarına daha fazla odaklanılmasına yol açmış ve bu yaralanmaların tedavisinde²¹ Orta Çağ hekimi Aeginalı Paul (MS 625-690) ve çok daha sonra Fransız askeri cerrah Ambroise Paré tarafından kaydedilen ilerlemelere ivme kazandırmıştır.

Bizans İmparatorluğu'nda bu durum için cerrahi müdahale ilk kez M.S. 7. yüzyılda cerrahi dekompresyon ((Kafatası içinde yaralanmalara bağlı oluşan basıncı düşürme işlemi)) uygulayan Aeginalı Paul tarafından başlatılmıştır. Buna karşılık Ambroise Paré, omurga çıkıklarının traksiyonla tedavi edilmesini savunmuştur. Omurga yaralanmalarında ameliyatın içerdiği yüksek riskleri kabul ederek, 'Omurga iliğini ve sinirlerini sıkıştıran kırık omurganın parçalarını çıkarmak için bir kesi yapabilirsiniz' demiştir.²²

1210 yılında İtalyan cerrah Parmalı Roland , 18. yüzyılda daha fazla kullanılmaya başlanan cerrahi dekompresyonun faydalarını ilk fark eden kişi olmuştur ve 1796 yılında Pierre-Joseph Desault (1738-1795), omur kırıkları olmadığında bile travmatik omurilik yaralanmaları için omurganın dekompresyonunu önermiştir.²³

Periferik Sinir Yaralanmaları

Edwin Smith Cerrahi Papirüsü, periferik sinir yaralanmalarının da bilinen en eski yazılı kaydını sunmaktadır. Daha sonra, İskenderiye Okulları'ndan (M.Ö. 300-M.S. 300) Kalkedonlu Herophilus (M.Ö. 335-280) ve sinirler ile tendonlar arasındaki anatomik ayrımı tarif eden Ephsuslu Rufus (fl. M.S. 50) tarafından kayda geçirilmiş tarifler yapılmıştır. Daha sonra, Bergama ve Roma'daki gladyatörlerin hekimi olan Galen (M.S. 129-199) bu konuda ustalıkla yazmış ve Bizans döneminde (M.S. 324-1453) Aeginalı Paul sinir yaralanmalarını temizleme ve kanama yoluyla tedavi etmiştir.

Daha sonra, İslam Okulu'ndan İbn-i Sina (980-1037) ve Albucais (936-1013) de dahil olmak üzere birçok yazar sinir yaralanmalarının tedavi anlayışına katkıda bulunmuş [23], ancak cerrahi tedavi yüzyıl boyunca gelişse de savaşın doğasına özgü bir sonuç olarak görülen sorun ihmal edilmiştir. Aslında, İslami dönemden sonra, Salernolu Roger (fl. 1170) kopmuş sinirlerin yeniden anastomozunu (yaralanma sonucu kopan sinirlerin tekrar birleştirlmesi) tanımlamıştır. Aynı dönemde Guy de Chauliac (1298-1368) ve Milanolu Lanfranco (1290-1296) yaralı sinirlerin doğrudan sütürle onarılmasını önermiştir.²⁴

Rönesans, barut kullanan daha güçlü askeri silahları beraberinde getirmiş, bu da travmatik yaralanmaları daha da ciddi ve tedavisi karmaşık hale getirmiştir. Ateşli silah yaraları, antibiyotik öncesi dönemde ciddi bir sorun olan enfeksiyon için çok uygun bir ortam olan geniş doku tahribatına neden olmuştur. Ancak dönemin cerrahları bakteriler hakkında hiçbir bilgiye sahip olmadıklarından, enfeksiyonun zehirli baruttan kaynaklandığı sonucuna varmışlar ve kurşun yaralarına kaynar yağ dökerek bu zehri yok etmeye çalışmışlardır.²⁵

Avrupa'da savaş alanlarında ve çevresinde çalışarak cerrahi becerilerini geliştiren Ambroise Paré, 'causalgia' terimini icat etmiştir.

Paré'nin 1552 yılında yazdığı “De la maniere de traitre les plaies faites har harquebuses” (“Harquebuslar- Uzun namlulu, taşınabilir ateşli silahlar tarafından yapılan yaraları tedavi etme yöntemi”) adlı kitabından bu yana yara bakımı ilerlemiştir, ancak yaranın erken tedavisi ve özellikle de yaranın su ve sabunla temizlenmesi başarılı bir yara bakımının anahtarı olmaya devam etmiştir. Kendisi de bir keresinde kaynar yağın bitmesi üzerine bunun yerine yumurta sarısı ve gül yağından oluşan bir merhem kullanmış ve bu merhemin, en azından 'kaynar yağ' ile karşılaştırıldığında, iltihaplanmayı azalttığını ve hasta rahatını artırdığını fark etmiştir. Ayrıca, 'hayalet uzuv sendromu'nu ilk tanımlayan da odur. Hatta, hastaların ampütasyondan (Bir uzvun bedenin geri kalanının sağlığı için kesilmesi) sonra kayıp uzuvlarında şiddetli ağrıdan şikayet ettiklerini fark etmiştir.

René Descartes (1596-1650) kesilen uzuvlardaki hisleri düalist zihin teorisine katmış ve bu olguyu bedenin parçalanmış doğasına kıyasla zihnin birliğini desteklemek için kullanmıştır. 18. yüzyılda William Porterfield (yaklaşık 1696-1771) kendi kopan bacağındaki hisleri tanımlamış ve yorumlamış; kopan bacağa aktarılmış hislerin dış nesnelere aktarılmış renklerden daha dikkat çekici olmadığını düşünmüştür.²⁶²⁷

Rönesans döneminde, Gabriele Ferrara (1543-1627) sinir yaralanmalarını onarmak için kullanılan çeşitli cerrahi teknikleri tarif etmiş ve gereğinden fazla dikişin daha fazla sinir yaralanmasına yol açabileceğini öne sürmüştür. Gabriele Ferrara, kesilmiş bir sinirin güdük kısımlarına dikiş atmanın anlaşılır ve özlü bir tarifini veren ilk kişidir. Geri çekilen güdük kalmış uzuvlar üzerinde hafif bir çekme uygulandığını ve (kırmızı şarap, biberiye ve gül kaynatılmış) delikli özel bir iğne kullanılarak dikildiğini ve ardından dikilen kısmın bir yağ karışımıyla yalıtıldığını tarif etmiştir.²⁸

Biyolojik Silahların Sebep Olduğu Nörolojik Bozukluklar

Biyoterörizm M.Ö. 1400'lerde Hititlerin düşmanlarına hastalıklı koçlar göndermesiyle başlamıştır. Ancak bunun dışında tarihçiler ve mikrobiyologlar, (i) modern mikrobiyolojinin ortaya çıkışından önceki dönemler için çok az bilgi mevcut olduğu, (ii) gerçeğin siyasi nedenlerle tahrif edilmiş olabileceği ve (iii) geçen zamanın da geçmişin gerçekliğini bozmuş olabileceği göz önünde bulundurulduğunda, doğal salgınlar ile iddia edilen biyolojik saldırılar arasında ayrım yapmakta zorlanmaktadır.²⁹

Nörolojik hasara neden olan toksinlerle ilgili olarak, M.Ö. 4. yüzyılda Yunan tarihçi Herodot, İskit okçularının oklarını çürümekte olan yılan kadavraları ve insan kanı karışımına batırarak zehirli hale getirdiklerini anlatmıştır. Modern yorumumuza göre bu karışım Clostridium perfringens ve Clostridium tetani içeriyor olabilir³⁰ . Enfekte kadavraların mancınıkla fırlatılması uygulaması, 1422 yılında Litvanya birliklerinin Bohemya şehri Carolstein'ı kuşatmasından 1710 yılında Rusların Reval'deki (Estonya) İsveç ordusunu kuşatmasına kadar modern dönemde yaygındı.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu Sendromu

Travma sonrası stres bozukluğu, kişinin güvenliğini tehdit eden veya çaresiz hissetmesine neden olan travmatik bir olayın ardından gelişebilir. Travma sonrası belirtilerin tanımlarına edebi eserlerde rastlanmaktadır. 'İlyada' ve 'Odysseia' sürekli savaşa katılanların uğradığı ruhsal yaralanmalardan bahseder.

M.Ö. 7. yüzyılda Hesiod ve Tyrtaeus, M.Ö. 5. yüzyılda Thucydides, M.Ö. 4. yüzyılda Aeneas Tacticus ve Xenophon ve M.Ö. 1. yüzyılda Onasander de dahil olmak üzere birçok Yunan yazar savaşın yarattığı zihinsel stresten bahsetmiştir, ancak eski şairler ve tarihçiler savaş deneyimleri ile zihinsel bozukluklar arasında olası bir ilişkiye hiç değinmemişlerdir.

Roma döneminden günümüze ulaşan yazılarda savaş gazileri nadiren ele alınmıştır ve ondan önceki Yunan döneminde olduğu gibi, ele alındıklarında da bu çoğunlukla kurguda, özellikle de Ovid ve Plautus'un yazılarında olmuştur. Daha sonra, M.Ö. 50 yılında, Lucretius'un 'De Rerum Natura' adlı şiirinde korkutucu savaş rüyaları anlatılmıştır. Kurgusal dünyanın dışında, Romalılar neredeyse sadece komutan ya da asker olarak anlatılır, Sezar gibi önceki rütbelerdeki erkekler savaş deneyimlerini birinci şahıs olarak detaylandırır ve eve dönüşten hiç bahsetmezler.

Savaş alanındaki ani korkunun neden olduğu kalıcı zihinsel belirtilere ilişkin ilk vaka, Herodot tarafından M.Ö. 440 yılında yazılan Maraton savaşına ilişkin bir anlatıda rapor edilmiştir. Bu anlatıda, yanında duran bir asker öldürüldüğünde kalıcı olarak kör olan Atinalı bir savaşçıdan bahsedilmektedir, ancak kör olan asker 'vücudunun hiçbir yerinden yaralanmamıştır'.³¹

M.Ö. 5. yüzyıl sofisti Gorgias (M.Ö. 483-376) bu ruhsal bozuklukların doğasını tartışan tek yazar gibi görünmektedir.³² 'Helen'in Encomium'unda Gorgias, savaş alanında şiddetli paniğe karşı koyamayan askerlerin nasıl uzun süreli psikopatolojiden muzdarip olduklarını anlatır. M.S. 1003 yılında Anglo-Sakson Tarihçesi, İngilizler ve Danimarkalılar arasındaki bir savaşta İngiliz komutan Alfred'in kusma nöbetleriyle adamlarına liderlik edemeyecek kadar şiddetli bir şekilde hastalandığını anlatmaktadır.³³ Jean Froissart (1337-1400/01) İngiltere ve Fransa arasındaki Yüz Yıl Savaşları'nın en üretken vakanüvisiydi. 1388'de Foix Kontu Gaston Phoebus'un sarayında bulunmuş ve geceleri kalkıp tekfirci düşmanlarla savaşmak için kılıç kuşanma alışkanlığı yüzünden karısının ve çocuklarının yanında uyuyamayan Kontun kardeşi Pierre de Béarn'ın durumunu anlatmıştır.

Sonuç Yerine…

Antik çağlardan modern zamanlara kadar savaş, yöntem ve stratejileri daha karmaşık ve muharebeleri daha şiddetli hale gelecek şekilde evrim geçirmiştir. Bu evrimler, özellikle kafa ile ilgili olanlar olmak üzere, meydana gelen yaralanma türleri üzerinde belirgin bir etkiye sahip olmuştur. Buna bağlı olarak, kafa yaralanmaları ve travmalarının yanı sıra psikolojik etkileri de cerrahların daha fazla odaklandığı bir konu haline gelmiştir.

Çevirmen:

Egemen Tanik

1. Şiirin Orjinal adı: Suicide In Trenches. Çeviren: Uğur B.Tezgel.

2. Lambert T: A Short History of Weapons. 2012. http://www.localhistories.org/weaponshist.html

3. Bricault N, Garg A: The History of Armour. Protection, mobility, and fashion. http://www.kodges.ru/army/187842-the-history-of-armor-protection-mobility-and.html

4. Breasted JH: The Edwin Smith Surgical Papyrus. Chicago, University of Chicago Press, 1930, vols 1–2.

5. Çev. Notu: Meninges beyin ve omuriliği sarmalayan üç zara verilen isimdir.

6. Kamp MA, Tahsim-Oglou Y, Steiger HJ, Hänggi D: Traumatic brain injuries in the ancient Egypt: insights from the Edwin Smith Papyrus. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2012; 73: 230–237.

7. Horrax G: Neurosurgery. An Historical Stretch. Springfield, IL, Charles C. Thomas, 1952.

8. Kshettry VR, Mindea SA, Batjer HH: The management of cranial injuries in antiquity and beyond. Neurosurg Focus 2007; 23: 1–8.

9. Missios S: Hippocrates, Galen, and the uses of trepanation in the ancient classical world. Neurosurg Focus 2007; 23: E11.

10. Clifford Rose F: The history of cerebral trauma; in Evans RW (ed): Neurology and Trauma, ed 2. New York, Oxford University Press, 2006.

11. Withington ET (transl): Hippocrates, Volume III: On Wounds in the Head. (Loeb Classical Library, No. 149.) Cambridge, Harvard University Press, Loeb Classical Library, 1928.

12. Missios S: Hippocrates, Galen, and the uses of trepanation in the ancient classical world. Neurosurg Focus 2007; 23: E11.

13. Collado-Vázquez S, Carrillo JM: Cranial trepanation in The Egyptian. Neurologia 2014; 29: 433–440.

14. Moodie RL: Studies in paleopathology. Part XVIII: surgery in pre-Columbian Peru. Ann Med Hist 1929; 11: 698–728.

15. Tullo E: Trepanation and Roman medicine: comparing osteoarchaeological remains, material culture and written texts. J R Coll Physicians Edinburg. 2010; 40: 165–171.

16. Melchior A: Caesar in Vietnam: did Roman soldiers suffer from post-traumatic stress disorder in Greece & Rome, The Classical Association, 2011, vol 58, no 2.

17. Nordqvist C: Medical news today. 2012

18. Guttmann L: History of Spinal Cord Injuries: Comprehensive Management and Research, ed 2. Oxford, Blackwell Scientific, 1976, pp 1–176.

19. Schiller MD, Mobbs RJ: The historical evolution of the management of spinal cord injury. J Clin Neurosci 2012; 19: 1348–1353.

20. Van Middendorp JJ, Sanchez GM, Burridge AL: The Edwin Smith papyrus: a clinical reappraisal of the oldest known document on spinal injuries. Eur Spine J 2010; 19: 1815–1823.

21. Hanigan WC, Sloffer C: Nelson’s wound: treatment of spinal cord injury in 19^th and early 20th century military conflicts. Neurosurg Focus 2004; 16:E4.

22. Cortese J: Posterior spinal surgery: from ancient Egypt to the late 20th century. The Surgical Technologist 2000;

23. Lifshutz J, Colohan A: A brief history of therapy for traumatic spinal cord injury. Neurosurg Focus 2004; 16:E5.

24. Tubbs RS, Rizk E, Shoja MM, Loukas M, Barbaro N, Spinner RJ (eds): History, histology and development of the peripheral nerves; in Tubbs RS (ed): Nerves and Nerve Injuries. London, Elsevier, 2015.

25. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Anderson RC: Treatment of war wounds. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2168–2191.

26. Porterfield W: The manner and phenomena of vision. Edinburgh, Hamilton and Balfour, 1759, vol 1.

27. Wade NJ: The legacy of phantom limbs. Perception 2003; 32: 517–524.

28. Artico M, Cervoni L, Nucci F, Giuffré R: Birthday of peripheral nervous system surgery: the contribution of Gabriele Ferrara (1543–1627). Neurosurgery 1996; 39: 380–382.

29. Barras V, Greub G: History of biological warfare and bioterrorism. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 497-502.

30. Grmek MD: Les ruses de guerre dans l’Antiquite. Rev Etud Grec 1979; 92: 141–163.

31. Crocq MA, Crocq L: From shell shock and war neurosis to posttraumatic stress disorder: a history of psychotraumatology. Dialogues Clin Neurosci 2000; 2: 47–55.

32. Ustiniva Y, Cardena E: Combat stress disorders and their treatment in ancient Greece. Psychol Trauma 2014; 6: 739–748.

33. Bentley S: A Short History of PTSD: From Thermopylae to Hue. Soldiers Have Always Had A Disturbing Reaction To War. Silver Spring, The VVA Veteran: The Official Voice of Vietnam Veterans of America, Inc., 1991.